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        *姓   名: 性   別:
        年   齡: *電   話:
        病情描述:

        1.請(qǐng)?zhí)顚懩恼鎸?shí)信息,若信息有誤可能會(huì)影響救助申請(qǐng);
        2. 請(qǐng)保證電話開通狀態(tài),方便核對(duì)申請(qǐng)信息;
        3.工作人員會(huì)在您填寫信息后24小時(shí)內(nèi)確定患者信息;
        4.本救助申請(qǐng)系統(tǒng)經(jīng)過嚴(yán)格加密,確保患者隱私安全;

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